所在院（系）

年 级

班 级

退学

原因

□其它疾病      □精神疾病     □传染疾病

□其它原因      □成绩低劣     □自动退学    □自费留学

退

学

申

请

                           申请人：

                                           年   月   日

教学单位意见：

情况是否属实？是否与家长沟通？

班主任（签名）：

年   月   日

是否同意？

院（系）负责人（签名 、盖章）：

年   月   日

管理部门意见：

材料是否齐全？

经办人（签名）：

年   月   日

是否同意？

部门负责人（签名、盖章）：

年   月   日

学校意见：

                             分管校（院）长（签名）：

                                                              年   月   日

学籍管理部门电子数据处理结果：

经   年  月   日校长办公会通过，同意该生退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案，并于    年  月  日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。

                                                  经办人（签名）：

                                                              年   月   日